Las Microangiopatías trombóticas (MAT)
son un grupo de enfermedades caracterizadas por la presencia de una
anemia hemolítica microangiopática asociada a la trombos en la
microcirculación. El hallazgo anatomopatológico característico de las
MAT son trombos de predominio plaquetario en la microcirculación de
múltiples órganos. Cursan con un grado variable de lesión del endotelio
vascular y con los hallazgos característicos de una anemia hemolítica
microangiopática (esquistocitos en el frotis de sangre periférica,
aumento de reticulocitos y lactato deshidrogenasa [LDH]), y
trombocitopenia de intensidad variable.
Las entidades más importantes dentro de las MAT son la Púrpura Trombocitopénica Trombótica (PTT) y el Síndrome Urémico Hemolítico (SUH). La afectación orgánica es más sistémica en la PTT, y más circunscrita al riñón en el caso del SUH.
El conocimiento de la fisiopatología
de la PTT ha avanzado mucho tras el descubrimiento de la deficiencia de
la proteasa ADAMTS13 (cuya función es que escindir los multímeros de
excesivo peso molecular del factor von Willebrand) como causa
fundamental de su cuadro clínico. Se considera que un déficit grave de
la actividad de ADAMTS13 (< 5-10%) es un hallazgo específico de la
PTT idiopática, mientras que en el SUH la actividad es casi siempre
> del 10% de la normalidad.
En las PTT congénitas existe un déficit severo y permanente de
actividad de ADAMTS13 debido a mutaciones que provocan un déficit en la
síntesis o/y liberación de ADAMTS13 desde el endotelio a la
circulación.
En las PTT adquiridas la causa es autoinmune, por anticuerpos dirigidos
contra la ADAMTS13, y supone la gran mayoría de los casos
diagnosticados de PTT.
De la PTT congénita (síndrome de Upshaw-Schulman) se han publicado algo
más de 100 casos en la literatura médica. Su incidencia y prevalencia
exacta se desconocen, y probablemente estén subestimadas; en todo caso,
supone menos del 5% de las PTT. Es más grave en la infancia y la
adolescencia, pero puede aparecer a cualquier edad.
La PTT adquirida, autoinmune, tiene una incidencia
de unos 4-6 casos nuevos por millón de habitantes y año. Tiene un pico
máximo de incidencia en la cuarta década de la vida, con un discreto
predominio de mujeres y entre personas de raza negra. La historia
natural de la PTT conlleva unas tasas de mortalidad superiores al 90%,
pero el tratamiento con recambios plasmáticos (RP) produce la remisión en cerca del 90 % de los pacientes.
El diagnóstico inicial de la
PTT, tanto congénita como adquirida, es clínico, debido a que, por su
gravedad, han de ser tratadas precozmente, y a que la determinación de
actividad de ADAMTS13 no es todavía una prueba de uso rutinario en
todos los laboratorios hospitalarios. Sin embargo, en bastantes centros
de muchas CCAA de nuestro país ya es posible tener el resultado de la
actividad e inhibidor de ADAMTS13 en pocos días, lo que supone una gran
ayuda tanto para el diagnóstico diferencial con el SHU y para continuar
o cambiar el tratamiento inicial.
Los progresos en la investigación básica de estas enfermedades han sido
muy rápidos en la última década y es de esperar que en los próximos
años tales progresos se trasladen a la práctica clínica. Sin embargo,
la baja frecuencia de esta enfermedad hace necesaria la creación de
registros a largo plazo para poder evaluar series amplias de pacientes
que hayan sido caracterizados, tratados y seguidos de un modo uniforme,
pues de lo contrario la rareza de estas enfermedades dificultará la
evaluación clínica de cualquier nuevo avance diagnóstico o terapéutico.
Este es el motivo de la creación del Registro de la PTT en nuestro
país.
