• 3.1 Criterios clínicos de selección de pacientes
• 3.2 Exámenes de Laboratorio que se han de realizar
• 3.3 Tratamiento: esquema básico para que sea evaluable.
• 3.4 Evaluación de respuesta al tratamiento.
• 3.5 Confidencialidad. Consentimiento Informado

 

 

 

3.1 Criterios clínicos de selección de pacientes

 

A efectos del registro se aceptara el diagnóstico clínico de PTT fundado en la presencia de anemia hemolitica microangiopatica con trombocitopenia que no se expliquen por ninguna otra causa.

 

No se considerara PTT de entrada cuando concurra alguna de las siguientes circunstancias:

 

• Coagulacion intravascular diseminada.
• Enfermedad valvular cardiaca.
• Enfermedad neoplásica activa.
• Hipertension maligna.
• Enfermedad hipertensiva del embarazo (eclampsia, preclampsia, síndrome HELLP).
• Prueba de antiglobulina directa (test de Coombs) positiva.
• Trasplante de progenitores hematopoyeticos.
• Insuficiencia renal: cualquiera de los siguientes (excepto en casos de sospecha de PTT congénita):
• Creatinina serica > 2,5 mg/dL, no atribuible a causa pre-renal
• Necesidad de dialisis.

 

 

 

3.2 Exámenes de laboratorio

--Hay una parte común de exámenes de laboratorio (3.2.1 y 3.2.2) que se va a realizar en todos los pacientes incluídos en el Registro. Estas pruebas son los examenes convencionales y las determinaciones de la actividad de ADAMTS13 y de su inhibidor. La determinación de la actividad y del inhibidor de ADAMTS13 se consideran ya actualmente pruebas diagnósticas habituales en el diagnóstico de la PTT. No son, por tanto, pruebas de carácter experimental ni excepcionales.

--Pruebas a realizar sólo para la sospecha de PTT congénita (3.2.3): sólo en un 5% de los casos el resultado del análisis de la actividad e inhibidor de ADAMTS13 hará sospechar una PTT congénita. Es estos casos, el diagnóstico ha de confirmarse con el estudio de mutaciones del gen ADAMTS13. Por ello, aunque estos pacientes ya habrán firmado un consentimiento informado común para el Registro PTT, tendrán que dar además otro documento de  consentimiento específico para el estudio del gen ADAMTS13, que se adjunta en este Registro.

3.2.1. Exámenes convencionales

a) En el momento de la presentación del episodio agudo de PTT:

 

• Hemograma completo y recuento de reticulocitos.
• Examen microscópico de la extensión de sangre: presencia de esquistocitos.
• Coagulación: tiempo de protrombina (ratio), fibrinógeno de Claus y dímero-D.
• LDH, haptoglobina, y creatinina séricas, filtrado glomerular, troponina, C3, C4, CH50
• Test de Coombs directo.
• Anticuerpos antinucleares y antitisulares, anticoagulante lúpico y anti-cardiolipina.
• Serologías VIH, VHC, VHB.

 

b). Diario, durante el tratamiento con recambio plasmático masivo (RPM)

 

• Hemograma completo con recuento de plaquetas
• Actividad LDH sérica.

 

c). Al tercer mes de la obtención de la remisión (3 meses tras último RPM):

 

• Hemograma completo y recuento de reticulocitos.
• Examen de la extensión de sangre (esquistocitos).
• Actividad LDH sérica, haptoglobina sérica y creatinina sérica.
• Cualquier otro parámetro analítico que estuviera alterado durante la fase aguda de la PTT.
• 
  

 

3.2.2. Actividad ADAMTS13 en plasma y presencia de inhibidor

 

a- Momento de la recogida de las muestras:

 

Se realizara como mínimo en dos ocasiones: al debut de la enfermedad y en la fase de remisión clínica.

 

• a) En el momento de la presentación de la enfermedad (¡muy importante!: la extracción debe preceder a cualquier infusión o recambio de plasma).
• b) Al tercer mes de la obtención de la remisión (3 meses tras último RPM):
• c) Antes de iniciar tratamientos inmunosupresores como rituximab o esplenectomía y cuando se proceda a la evaluación de efecto de tales tratamientos.

 

En caso de déficit de ADAMTS13 (actividad <5%) y ausencia de inhibidor, deberá sospecharse una PTT congénita y convendrá realizar la determinación antigénica de ADAMTS13.

 

b- Cantidad y tipo de muestra a recoger:

 

• a) PLASMA CITRATADO (1-2 tubos de 3-6 mL de sangre en citrato). Repartir en alícuotas de 1-2 mL en tubos Nunc, Eppendorf u otro equivalente y guardar congelado entre -30º C y -80º C si la determinación de ADAMTS13 no fuera a realizarse de inmediato.
• b) También pueden emplearse para el mismo fin los primeros mL de plasma del paciente que se recojan durante el primer RPM, realizando las mismas alícuotas.

 

c- Laboratorios donde determinar de la actividad y el inhibidor ADAMTS13

 

La determinación puede llevarse a cabo en cualquier laboratorio clinico que ofrezca esa prueba siempre y cuando se informe de los datos relativos a la técnica empleada y conforme a los campos que solicita en el formulario web a la hora de registrar el caso.

 

Es necesario realizar:

 

• Actividad de ADAMTS13 (FRETS / ELISA)
• Inhibidor de ADAMTS13 (ELISA)

Conveniente realizar:

• Antígeno de ADAMTS13
• Actividad residual tras mezcla con plasma normal

 

Actualmente existen numerosos laboratorios en nuestro país que realizan la determinación de actividad e inhibidor de ADAMTS13.

 

 

 

d- Laboratorio de Hemostasia Primaria del Hospital Clínic de Barcelona:

 

La determinación de ADAMTS13 en este Laboratorio está financiada por unas becas que cubren los gastos de la determinación analítica (incluyendo todas las pruebas antes referidas) pero no el transporte de las muestras de plasma, con cuyo coste deberá correr el Centro emisor de la muestra.

 

Las muestras pueden enviarse:

 

a) Todas juntas una vez cerrado el episodio e identificadas con el código del episodio y la fecha de extracción de cada muestra.

 

b) Por separado: esto último será particularmente útil cuando se necesite el resultado de la primera determinación con una finalidad diagnostica.

 

Cuando sea asi, y para que la muestra sea aceptada dentro del convenio que cubre la beca mencionada, el caso de PTT deberá pre-registrarse por email del siguiente modo:

      - A/A. Dr. Arturo Pereira Saavedra
     - Email: Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo., y a Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.
     - Copia email: Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.
     - Número de código del paciente y del episodio que genera la Web del Registro
     - Médico responsable del paciente
     - Teléfono e email de contacto del médico responsable del paciente
     - Fecha de extracción de la muestra. 

El envío de las muestras debe hacerse en las condiciones y tiempos que preserven la integridad de la misma a la siguiente dirección:

 

• A/A. Dra. Maribel Diaz-Ricart
• Servicio de Hemoterapia y Hemostasia (escalera 1 o 3, 1a planta)
• Hospital Clínic. Villarroel 170. 08036 Barcelona
• Telf: 93 2275448
• Email: Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.

3.2.2. Estudio de mutaciones del gen ADAMTS13

-Para los pacientes en que se sospeche que presenten una PTT congénita, se deberá realizar el estudio de posibles mutaciones del gen de ADAMTS13, previa obtención de un Documento de consentimiento informado específico (se adjunta en esta web).
-El protocolo de envío de muestras y la dirección a la cual se enviarán han de consultarlo con los Administradores del Registro.

3.3 Tratamiento: esquema básico para que sea evaluable.

 

El Registro no puede exigir la aplicación de ningún esquema terapéutico específico aunque si solicitará los datos del tratamiento empleado que permitan evaluar su eficacia.

 

Conviene recordar, no obstante, algunas recomendaciones derivadas de la experiencia generada por el propio GEPTT en cuanto a las características del tratamiento con Recambios plasmáticos (RP):

 

1) El RP debe iniciarse lo más pronto posible una vez confirmada su indicación.

 

2) Debe emplearse plasma como fluido de reposición. Se indicará la modalidad de securización del plasma (cuarentenado, inactivación con azul de metileno u otro agente, etc.)

 

3) El volumen de plasma repuesto ha de ser igual o superior a 40 mL/Kg de peso del paciente (1,5 veces el volumen plasmático estimado) por lo menos durante los 2 primeros días. Si el hematocrito es bajo es conveniente usar el método de Kaplan para estimar el volumen plasmático (VP):

 

VP (litros) = [0.07 x peso (kg)] x [(1 – Hct) (%)]

 

Si tras la indicación del tratamiento con RP éste no pudiera iniciarse de inmediato deberá sustituirse por la infusión de plasma en dosis de 20 mL/Kg de peso del paciente cada 12 horas hasta que pueda iniciarse el RP.

 

4) La periodicidad de los RP ha de ser diaria hasta la consecución de una respuesta estable de la PTT. Se entiende por respuesta estable la ausencia de síntomas o signos de PTT y una cifra de plaquetas > 100 x 10⁹/L mantenida durante tres o más días consecutivos.

 

5) Aunque no existe evidencia publicada acerca de la terminación de los RPs, la experiencia aconseja realizar espaciamientos antes de suspenderlos, con el fin de disminuir el riesgo de recurrencias. Por ello:

 

•  La retirada del tratamiento con RP se hará de modo paulatino a lo largo de 5-10 días alternando días con RP y días sin RP o con sólo infusión de plasma.
• Evitar la retirada prematura o brusca del RP o su suspensión temporal antes de conseguir una respuesta estable.

 

 
El registro solicitará los siguientes datos sobre el tratamiento:

 

• Peso y talla del paciente.
• Grupo sanguíneo ABO.

 

 

 

En cuanto al RP, e deberá registrar diariamente:

 

• Tipo de plasma empleado (p.ej. cuarentena, fotoinactivado con azul de metileno, etc.)
• Volumen de plasma recambiado.
• Transfusión concomitante de hematíes o plaquetas. En el caso de las plaquetas se prestará atención a posibles exacerbaciones de la PTT posteriores a su transfusión.
• Tratamiento coadyuvante (p.ej. corticoides, vincristina, rituximab, esplenectomía, etc.)
• Incidencias.
• Evolución de las cifras de plaquetas y LDH.

 

 

 

En cuanto a otros tratamientos:

 

• Tipo de tratamiento (rituximab, vincristina, ciclosporina, esplenectomía, etc.)
• Fecha de aplicación del tratamiento.
• Motivo (refractariedad, en primera línea, profilaxis)
• Resultado.

 

 

 

3.4 Evaluación de respuesta al tratamiento.

 

Respuesta estable:

 

• Ausencia de signos y síntomas atribuibles a la PTT,
• normalización de los parámetros de laboratorio (plaquetas ≥ 100 x 109/L y
•  LDH sérica normal) durante 3 o más días tras el último RPM.

 

Remisión clínica:

 

• Respuesta estable mantenida con duración superior a 30 días tras el último RP.

 

Recurrencia:

 

• Perdida de la respuesta estable (recaída ≤ 30 días desde el ultimo RPM)

 

Recidiva:

 

• Perdida de la remisión clínica (recaída > 30 días tras el último RPM).

 

A efectos de comunicación al registro, se considerara que:

 

• las recurrencias forman parte del mismo episodio de PTT mientras que
• las recidivas se comunicarán como episodios independientes.

 

 

 

3.5 Confidencialidad. Consentimiento Informado

 

El Registro de la PTT ha sido aprobado por el Comité Etico de Investigación Clínica (CEIC) de Galicia en el año 2010, con enmienda posterior en 2016, a solicitud del actual coordinador del GEPTT. No obstante, es conveniente que cada centro comunique a su CEIC que participa en el Registro de PTT. Para facilitar la subsecuente aprobación por otros CEIC, se asocia en esta Web el documento original de aprobación.

La custodia de los datos del registro se ajustara a las exigencias de la legislación vigente sobre protección de datos clínicos y de carácter personal.

En el registro de cada paciente y episodio, la aplicación Web aplicará un código numérico cuya correspondencia con la identidad real del paciente solo podrá ser conocida por su médico.

Los Administradores de la gestión de los datos no tendrán acceso a la identidad del paciente, y sólo manejarán los códigos numéricos que genere automáticamente la Web del Registro. Los únicos datos personales del paciente que se almacenaran en el Registro serán el sexo y la fecha de nacimiento. Se comprometen a lo siguiente:

• La custodia de los datos registrados de acuerdo con la normativa legal vigente.
• La eliminación de toda la información correspondiente a los pacientes que así lo soliciten, bien directamente al Registro o a través de su médico (solo se guardarían la identificación del médico que comunico el caso y la fecha de comunicación)
De acuerdo con la normativa legal vigente, es imprescindible solicitar a cada paciente que se desee registrar la firma del documento de Consentimiento Informado (CI), cuyo modelo se adjunta en esta misma Web. El CI original firmado por el paciente será custodiado por cada médico-usuario participante en el Registro. El CI deberá incluir el código identificador del caso.

A cada participante en el Registro se le solicitará en el momento de su solicitud de participación su conformidad con los Términos y Condiciones del Registro. También se solicitará, cada vez que incluya un nuevo paciente, que haga constar obtenido el Consentimiento Informado del paciente correspondiente.

Los formularios electrónicos de los que no conste la obtención del Consentimiento Informado cumplimentado se destruirán automáticamente a los 6 meses de su recepción (solo se guardaran los datos de identificación del médico que comunicó el caso).